Digitale Patienten-
dokumentation: Einheitliche Pflegesprache
Digitale Patientendokumentation: Einheitliche Pflegesprache
Übersichtlich, nachvollziehbar, vollständig: Die Pflege wird im Klinikum Braunschweig künftig digital dokumentiert – auf mehr als der Hälfte der Stationen gehört die Papierakte bereits der Vergangenheit an.
Autorin: Sabrina Mandel
o ist die Patientenakte? Bei der letzten Untersuchung liegen geblieben? Sind die Pflegepläne auf dem neuesten Stand? Und wer kann die in Eile verfasste handschriftliche Notiz der Nachtschicht entziffern? Solche Herausforderungen gehören für Pflegekräfte zum beruflichen Alltag. Die Dokumentation per Hand in der sogenannten Papierkurve bildete lange Zeit die Basis für den Pflegeprozess. Doch die Digitalisierung macht auch vor der Pflege nicht halt und hat weit mehr zu bieten als die bloße Eingabe von Patientendaten in elektronischer Form.
Strukturiert und einheitlich
Das elektronische PflegeAssessment Acute Care, kurz ePA-AC, ist ein digitales Tool, das die Erfassung von pflegerischen Daten vereinheitlicht, Fähigkeiten und Beeinträchtigungen von Patientinnen und Patienten misst, Risiken ermittelt und passgenaue digitale Pflegepläne generiert. Die staatlich geprüfte Pflegeberaterin Andrea Szendzielorz, Stabsstelle der Pflegedienstleitungen und Pflegedokumentation, unterstützt die Einführung des neuen Systems. Sie erklärt: „Früher haben die Stationen vorwiegend auf Papier dokumentiert. Sie haben sich verschiedene Assessment-Instrumente zusammengestellt, also pflegerische Methoden und Bewertungsinstrumente angeschaut und entschieden, ob sie zum Krankheitsbild passen. Daraus wurden Maßnahmen und Pflegepläne erarbeitet.“ Bettina Reithe, Referentin der Pflegedirektion, ergänzt: „In den papierbasierten Akten hat es natürlich nicht automatisch eine Risikoeinschätzung gegeben, die Pflegekraft musste das selbst erkennen.“ Andrea Szendzielorz: „Besteht zum Beispiel das Risiko für einen Sturz, einen Dekubitus oder Pneumonie, generiert das System automatisch geeignete Maßnahmen in Form von Pflegeplänen nun für den Früh-, Spät- und Nachtdienst über das angebundene Modul LEP, die Leistungserfassung in der Pflege.“
Einführung in der Pandemie
Das Pilotprojekt startete im Sommer letzten Jahres in der Geriatrie. „Wir haben uns für diese Station entschieden, weil dort die Ausstattung mit der benötigten Hardware schon recht weit fortgeschritten war“, erinnert sich Bettina Reithe und meint damit mobile Rechner und Monitore auf rollbaren Wagen. Andrea Szendzielorz: „Vom Hersteller gab es sozusagen ein Blankotool, was wir an die pflegerischen Besonderheiten in der Geriatrie angepasst haben. Wir haben geschaut, was wir brauchen, welche Formulare integriert und welche stationsspezifischen Alleinstellungen beachtet werden müssen.“
Anschließend begann die Schulungsphase für die Mitarbeitenden. „Wir wollten unsere Pflegekräfte auch in Zeiten von Corona unbedingt in Präsenzform an das neue System heranführen. Das war im normalen Pflegealltag natürlich eine Herausforderung“, sagt Andrea Szendzielorz, die bis heute die Schulungen abhält. „Gefühlt dauert die digitale Pflegedokumentation am Anfang länger, der Umgang muss gelernt werden“, erinnert sich auch Bettina Reithe und ergänzt augenzwinkernd: „Aber wenn ich heute über die Stationen ginge und ankündigen würde, doch wieder die Papierakte zu nutzen, gäbe es einen großen Aufschrei.“ Die Implementierung der digitalen Pflegedokumentation ist bereits auf allen Stationen der Celler Straße abgeschlossen, in sechs weiteren Kliniken läuft der Betrieb noch mit Unterstützung der zwei Expertinnen.
Ehrgeizige Zukunftspläne
Die stationsspezifische Anpassung der Basismodule erfolgt in stetigem Austausch mit der skbs.digital. Dr. Raimar Goldschmidt, Chief Digital Officer im Klinikum Braunschweig und Geschäftsführer der Tochtergesellschaft skbs.digital, erklärt: „Mitte nächsten Jahres soll der Rollout auf allen Stationen erfolgt sein. Wir stellen zeitnah noch ein weiteres Tool für die Pflegedokumentation bereit: Künftig werden die Pflegekräfte die Dokumentation per Spracherkennung durchführen, wie es im medizinischen Bereich von den Ärztinnen und Ärzten bereits erfolgt.“
Erläutern die Vorteile (von links): Bettina Reithe, Referentin der Pflegedirektion,
und Andrea Szendzielorz, Pflegeberaterin.
Erläutern die Vorteile (von links): Bettina Reithe, Referentin der Pflegedirektion, und Andrea Szendzielorz, Pflegeberaterin.
Das Ziel: Zeit gewinnen für die eigentliche pflegerische Tätigkeit und mehr Hinwendung zum Menschen.
Das Ziel: Zeit gewinnen für die eigentliche
pflegerische Tätigkeit und mehr Hinwendung
zum Menschen.
Ohne Papier
Das elektronische Pflege-Assessment Acute Care, kurz ePA-AC, ist eine Software, die in das digitale Informationssystem des Klinikums Braunschweig eingespeist wird. Sie läuft parallel zu anderen medizinisch relevanten Systemen und ist ein Tool eigens zur Pflegedokumentation. Aus vielen Daten wie beispielsweise den Stammdaten, Informationen zu benötigten Hilfsmitteln, dem Pflegegrad, einer Selbsteinschätzung über Schmerz, Angst und Traurigkeit und vielem mehr stellt die ePA-AC individuelle Pflegepläne zusammen, macht die Pflegequalität überprüfbar und erleichtert dank Codierungen die Abrechnungen.
